SPU Logo
Developed with ❤️ by Sharanam Chotai

અહીં વિગતો દાખલ કરો.

ભાગ:
કર્મચારીનું નામ:
કર્મચારીનો હોદ્દો:
કચેરીનું નામ સરનામું અને ફોન નંબર : (પીન કોડ નંબર સાથે)
અંગ્રેજીમાં:
ખાતું:
વિભાગ:
જન્મ તારીખ : આંકડામાં:
નોકરીમા દાખલ તારીખ:
સત્રાંતે નિવૃત્તિની તારીખ:
નિવૃત્તિનો પ્રકાર: (type of pension)

પેન્શનનો પ્રકાર (ગુ. મુ. સેવા પેન્શન નિયમો -૨૦૦૨ મુજબ) (લાગુ પડતું હોય તે ટીક કરવું)

ઉમર મુજબ નિવૃત્તિ તારીખ:
અવસાન તારીખ:
નોશનલ નિવૃત્તિની તારીખ

૨૦ વર્ષની નોકરી બાદ સ્વૈચ્છિક નિવૃતી હોય તો નોશનલ નિવૃતિ ની તારીખ: (ગુ. મુ. સેવા પેન્શન નિયમો -૨૦૦૨ ના નિયમ ૪૮)

૨૫ વર્ષની નોકરી બાદ સ્વૈચ્છિક નિવૃતી હોય તો નોશનલ નિવૃતિ ની તારીખ: (ગુ. મુ. સેવા પેન્શન નિયમો -૨૦૦૨ ના નિયમ ૪૯)

પત્રવ્યવહારનું સરનામું

(પીનકોડ ટેલીફોન નંબર સાથે)

GPF Number

કર્મચારી રાજ્યપત્રિત છે કે બિન રાજ્યપત્રિત છે? (તે ટીક કરવું)

નિવૃત્ત થનાર કર્મચારીનો દરજ્જો (લાગુ પડતું ટીક કરવુ)

ક્રમ કુટુંબના સભ્યોના નામ જન્મ તારીખ કર્મચારી/ અધિકારી સાથે સંબંધ નોંધ કાઢી નાખો

જીલ્લા/ પેટા તિજોરીની માહિતી

મૂડીકૃત રૂપાંતરની માહિતી

%

અપંગ સભ્ય અને તેના સંબંધીનું માહિતી:

મારા પુત્ર / પુત્રી / કુમારી - અંધ અપંગ/મંદબુદ્ધિના છે તેને લાગતું સિવિલ સર્જનનું દાકતરી પ્રમાણપત્ર સામેલ રાખેલ છે, તેઓ જીવન નિર્વાહ પૂરતું કમાવા માટે અશક્તિમાન છે. તેમને કુટુંબપેન્શન ચૂકવવાનો પ્રસંગ ઉપસ્થિત થાય ત્યારે તેમના વળી તરીકે શ્રી/શ્રીમતિ . ને ફરજ બજાવવા નીકું છું.

૧૬.

નિવૃત્તિ બાદ અવસાન થતાં કુટુંબ પેન્શનને પાત્ર પત્નીનું નામ :

મુખ્યત્વે અવસાન ના કેસમાં ભરવાની વિગતો:

પત્ની જન્મ તારીખ:

(ગુ.મુ.સેવા (પેન્શન) નિયમો -૨૦૦૨ના નિયમ -૯૧ (૫) નિયમ -૯૨ ની શરતો પરિપૂર્ણ થતી હોય તો)

જો નિયુક્ત સગીર હોય તો:

ક્રમ નિયુક્ત / નીયુક્તોનું નામ અને પૂરું સરનામું બચત દાર સાથેનું સગપણ નિયુક્તની ઉમર અને જન્મ તારીખ દરેક નિયુક્તિ ને આપવા પાત્ર હિસ્સો (%) જે આકસ્મિક ધટના બનતા નિયુક્તિ પાત્ર અમાન્ય ઠરે તે આકસ્મિક ઘટના બચ્તદાર ની પહેલા નિયુક્તિનું મૃત્યુ થાય તેવા પ્રસંગે નિયુક્તિ નો હક જે વ્યક્તિ /વ્યક્તિઓને મળે તેમના નામ , સરનામાં અને સગપણ દરેક નિયુક્તિને મળવાપાત્ર હિસ્સો કાઢી નાખો

%
ભાગ - 2: (19)
(૧) ૩૬ માસથી વધારે અસાધારણ રજા
તા
થી તા
(૨) પેન્શનપાત્ર નોકરી તરીકે ન ગણવાના હૂકમો થયા હોય તેવો ફરજ મોકૂફીનો સમય
તા
થી તા
(૩) ત્રણ માસ કરતાં વધારે મુદતની તૂટ હોય ત્યાં બે ગાળા વચ્ચેનો તૂટ નો સમયગાળો
તા
થી તા
(૪) પેન્શનપાત્ર નહિ ગણાતી અન્ય મુદતો
તા
થી તા
(સી) ૨૦/૨૫ વર્ષ બાદ સ્વૈચ્છિક નિવૃત્તિ હોય તો નોશનલ નોકરી

ગણતરી કરીને વર્ષ, માસ અને દિવસ નાંખવા.

(ડી) ન્યાયિક સેવા ના અધિકારી/ મદદનિશ સરકારી વકીલ માટે:

ગણતરી કરીને વર્ષ, માસ અને દિવસ નાંખવા.

ભાગ - 2: (P5)
૨૦. નિવૃત્તિ સમયનો છેલ્લો પગાર:
પે બેન્ડ + ગ્રેડ પે
૨૧. સ્વૈચ્છિક નિવૃત્તિ હોય નોકરીનો છેલ્લી તારીખે સંભવિત મુળ પગાર:
પે બેન્ડ + ગ્રેડ પે
૨૨. ખરેખર મેળવેલ પેન્શાનપાત્ર પગારની વિગતો (મુ.સેવા (પેન્શન) નિયમોના નિયમ-૪૩)
તા.
થી તા.

(૨૫ વર્ષ બાદની સ્વૈચ્છિક નિવૃત્તિ હોય તો નોશનલ પગાર ધ્યાને લેવો)

ક્રમ માસ પે બેન્ડ ગ્રેડ પે
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
____/_____/_______ થી ____/_____/_______
૧૦ ____/_____/_______ થી ____/_____/_______
ભાગ - 2: (P7)
૨૪. (૨) ચાલુ નોકરીમાં અવસાન : (નિયમ -૯૦ (૧) (૧))
મોંઘવારીના ટકા
પેન્શન પાત્ર નોકરી વર્ષ:

૨. ચાલુ નોકરીએ અવસાન સમયે : ગુ.મુ. સેવા. (પેન્શન) નિયમો-૨૦૦૨ના નિયમ-૮૧(૧) (બી)

લાભોમાથી કપાત કરવાની વિગત
પેન્શનમાંથી કપાત રુ. તા.
થી તા
સુધી રુ તા
થી કાયમી કપાત
પેન્શનમાંથી કપાત કરવાના સિક્ષા હુકમ નંબર તા
પેન્શન કાપના શિક્ષાના હુકમની નકલ સામેલ છે.
વસુલાત બાકી છે?
ઓળખની અંગત નિશાની:
ઉંચાઇ:
ભાગ - 5:
ક્રમ કઇ કઇ સંસ્થામા નોકરી કરી તેનુ નામ સમયગાળો તારીખ થી તારીખ કુલ નોકરીના પેન્શનપાત્ર નોકરીના Delete
વર્ષ માસ દિવસ વર્ષ માસ દિવસ

સરદાર પટેલ યુનિવર્સિટી,વલ્લભ વિદ્યાનગર

.

(.)

.
.
.
.
.
.
કુલ નોકરી
.
.
.
.
.
.
(૨) શ્રી .................................................. ની જી.પી.એફ. ની વિગત નીચે મુજબ છે.
(૧)
જી.પી.એફ. યોજનામાં જોડાયા તારીખ:
....................
(૨)

જી.પી.એફ.ખાતા નંબર :

....................
(3)

કર્મચારીનો વ્યક્તિગત ફાળો વ્યાજ સહિત

....................
(૪)

સંસ્થાનો ફાળો (વ્યાજ સહિત)

....................
(૫)

સરકારી ફાળો (વ્યાજ સહિત જો ચૂકવ્યો હોય તો)

....................
(૬)

કુલ : ( કોલમ- ૪ + ૫ )

....................
(૭)

આ પત્રકમાં જે તીખ સુધીનું બેલેન્સ પોસ્ટની પાસબુક પ્રમાણેનું લીધું હોય તારીખ

....................
(૮)

કર્મચારીના હિસાબમાં ઉપરોક્ત અનુક્ર્મ નંબર : ૭ પ્રમાણેની કુલ સિલક

....................
(૯)

ઉપરોક્ત અનુકેમ નંબર પૈકી કર્મચારીએ પેન્શન યોજના સ્વિકારી હોવાથી સી.પી.એફ નો વ્યાજ સહીતનો પોતાનો વ્યક્તિગત ફાળો, ડીપોઝીટ,સેવિંગ સર્ટીફીકેટ વગેરેની પોતાના અંગત રોકાણની રકમ

....................
(૧૦)

ઉપરોક્ત કુલ રકમ અનુ.નંબર-૯ પૈકી કર્મચારીએ પેન્શન યોજના સ્વીકારી હોવાથી સી.પી.એફ. નો વ્યાજ સહિતનો ફાળો સરકારમાં ............................. સદરે જમા કરાવ્યાનો થતો હોય તે રકમ

....................

ભાગ - ૩

(કુટુંબ પેન્શન માટેની અરજી)

(સરકારી કર્મચારી નોકરી દરમિયાન અવસાન પામે ત્યારે ઉપયોગમા લેવાનું ફોર્મ)

(જો ભાગ-3 ધ્યાનમાં લેવાની જરૂર હોય તો અહીં ટિક કરો)

ભાગ - 4

(કર્મચારી નોકરીએ અવસાન થાય ત્યરે કચેરીના વડાએ મંજુર કરેલ કુટુંબ પેન્શન)

(જો ભાગ-4 ધ્યાનમાં લેવાની જરૂર હોય તો અહીં ટિક કરો)